小腦運動失調的物理治療
作者：雲圃
指導：舟坪
前言：
由於小腦受損後，跟身體其他受損區域做比較的話，最明顯就是運動失調的特徵，而運動失調也是小腦病患的最大問題，所以我們今天就來探討如何用應用物理治療來解決小腦的運動失調問題。
介紹：
小腦的主要功能和損傷模式：
主要功能有3項：調整動作、姿勢控制、以及肌肉張力。
損傷模式也可歸類為3項：動作功能受損、平衡損傷、以及肌肉張力下降。
理論：
小腦功能的理論眾說紛紜，其中最為大眾普遍接受的便是比較 (comparator)與矯正錯誤 (error-correcting)的機制。
在比較機制裡，主要是比較大腦皮質收到的資料與從周邊獲得回應的資訊，把這2項數據互相核對的過程。
在矯正錯誤機制裡，如果來自回饋系統的輸入不恰當(也就是運動脫離有意向的指令)，小腦將提供糾正。
周邊回饋的角色：肌梭、高基氏體肌腱組織、關節、皮膚受器、前庭組織，以及眼睛和耳朵。
動作控制：
小腦的功能主要是motor control(動作控制)中的timing(時間調配)和coordination(協調)。
Timing的能力就是讓動作過程中有前後一致的間格。
Coordination則是扮演動作中及動作前的motor control的角色。
在1996年Bastian這位學者提出，在reaching(前伸)期間，小腦病患無法代償在肩與肘關節之間出現的互相作用力矩。
在1999年Timmann這位學者提出，當投球時，小腦病患無法協調上臂擺動的同時配合手掌的張開。
在2001年Earhart and Bastian學者提出，小腦的主要作用是在直立姿勢下的協調、平衡，以及移動(locomotion)上。
在2000年Crowdy學者說，移動異常(Locomotor abnormalities)的特徵：轉向、絆腳、步寬大(wide base)、多關節協調受損、小腿關節動作分解、不規則以及多變的腳踏足的位置。
解剖：
後葉缺損：意向性震顫(Intention tremor)、肌肉張力減少、交替運動障礙(Dysdiadochokinesia)。
前葉缺損：下肢失去協調、步伐運動失調(Gait ataxia)。
絨球小結葉缺損：軀幹運動失調。
小腦受損的臨床特徵：
1. Hypotonia (張力減退)：肌肉張力降低。
2. Dysmetria (動幅障礙)：判斷距離或動作範圍受損；分為兩種：辨距過短(hypometria)、辨距過長(hypermetria)。
3. Dysdiadochokinesia (交替運動障礙)：動作不規律，當速度增加時動作範圍和節律會迅速喪失。
4. Tremor (震顫)：分為intention tremor (意向性震顫)& postural tremor(姿勢性震顫)。intention tremor是指病人在做動作的過程會有不自主顫抖的情形出現，postural tremor則是指在靜止病人沒有任何動作時所產生的不自主顫抖。
5. Dyssynergia (動作分解)：動作組成來完成，而非一個單一平順的活動。例如當病人在做食指碰鼻子的動作時，會先將手肘彎曲，在將手腕彎曲，最後才將手指彎曲，整個動作看起來像機器人似的，一部一部的分段完成。
6. Disorders of gait (步態問題)：通常會有兩腳間距過寬的步態出現，呈現不穩定、不規則、搖搖欲墜且身體會偏離前進方向。
7. Dysarthria (構音困難)：抑揚言語(scanning speech)、很緩慢、拖泥帶水、音節延長以及不適當停頓。
8. Nystagmus (眼球震顫)：眼睛規則性的震顫。
9. Rebound phenomenon (回彈現象)：當阻力釋放後，肢體會突然移動。
10. Asthenia (無力)：一般性肌肉無力。
評估：
肌肉骨骼系統評估：肌力 & 動作角度。
神經學檢查：軀體感覺、眼球震顫以及眩暈。
功能性狀況：翻身、坐到站、轉位、站姿平衡…等。
協調評估：基本概念可分成粗動作&精細動作測試或是非平衡(nonequilibrium)&平衡(equilibrium)測試。
例如：
粗動作評估：姿勢(posture)、平衡(balance)、跪、站、跑、跳
精細動作評估：操作物體(解開鈕扣)、寫字
非平衡測試：不在直立(upright)姿勢下(坐或站)，評估靜態(static)和動態(mobile)成分
平衡測試：在直立(upright)姿勢下(坐或站)，評估靜態(static)和動態(mobile)成分
協調測試在動作能力上的焦點：
1. 交替動作
2. 動作組成，有無synergy pattern
3. 動作的準確度，看病人可否分辨遠近，自行調整動作速度
4. 肢體動作的維持
5. 平衡
對病人的困難度考量：
Unilateral task (單側肢體任務)→ Bilateral symmetrical task (雙側肢體任務)→ Bilateral asymmetrical task (雙側肢體不對稱任務)→ Multi-limb tasks(多肢段任務)
非平衡測試評分標準：
5 ═ 正常表現
4 ═ 輕微缺損：可以完成活動，但速度及技巧較正常慢且差
3 ═ 中度缺損：可以完成活動，明顯的協調缺失；動作緩慢怪異且不穩
2 ═ 嚴重缺損：只能起始動作卻無法完成
1 ═ 無法執行活動
平衡測試評分標準：
4 ═ 完成活動
3 ═ 可完成活動：需些許的身體接觸以維持平衡
2 ═ 可完成活動：顯著的(中度至最大)身體接觸以維持平衡
1 ═ 無法執行活動
治療：
Spinal Automatic Gait Program：
原理:
1. 利用最快速的步伐來改善步態的缺損。
2. 利用Spinal automatic gait program (脊髓自動步態理論)來取代缺損的higher central nervous system (高層次中樞神經系統)。
3. 當病人走快時，可以使spinal automatic gait program來接管，可以抑制不確實的資訊流入小腦。
結論：
通常在臨床上，我們都希望如果缺損是中度或是大腦其他區域部分受損，我們會希望運用其他能力來代償缺損的功能，所以我們可以運用Spinal automatic gait program的理論配合equilibrium test中的項目來訓練，這樣可以加速病人的恢復速度，以達到更好的治療效果。
Frenkel`s exercise：
原則：
1. 支撐 → 不支撐
2. 單側 → 雙側
3. 節律
4. 目標
5. 躺 → 坐 → 站 → 走
6. 小範圍 → 大範圍
7. 開眼 → 閉眼
8. 集中注意力
9. 重覆動作
躺姿：
①. 一隻腳做彎曲伸直動作不要離開床面。
②. 膝蓋彎起來後，做腳打開合起來動作。膝蓋伸直，做腳打開合起來動作。
③. 一隻腳做彎曲伸直動作離開床面。
④. 一隻腳在另一隻腳上，點腳趾/腳踝/小腿/膝蓋來回做。
⑤. 一隻腳在另一隻腳上，在膝蓋和腳踝來回滑動。
⑥. 雙腳一起彎起一起伸直。
⑦. 空中踩腳踏車動作。
坐姿：
①. 一隻腳膝蓋伸直放下，須配合節律。
②. 雙腳打開合起來。
③. 一隻腳去點4個地上目標物(自行設定)。
站姿：
①. 坐到站
②. 一隻腳去點4個地上目標物(自行設定)。
③. 身體左右搖晃
走路：
①. 側走或往前走(走在2條線上或是走在設定的目標物上)。
②. 轉身踏在目標物上。
總結：
1. 需了解小腦的功能作用，以及受損後將會有何症狀？
2. 小腦的運動失調，協調因素佔了很大的因素，所以我們需要了解如何評估以及治療方式。
3. 可運用Spinal automatic gait program理論來搭配equilibrium test中的項目來訓練，加速病人的恢復速度，以及配合Frenkel`s exercise來做Home program (在家中做)，以達到更好的治療效果。
參考資料：
• Jo¨rn Diedrichsen, Sarah E. Criscimagna-Hemminger, and Reza Shadmehr.Dissociating Timing and Coordination as Functions of the Cerebellum. J. Neurosci.,
• Marc Fatar, MD; Hansjoerg Baezner, MD; Martin Griebe, MD; Mark Stroick, MD Michael Hennerici, MD.Cerebellar Stroke With Speed-Dependent Gait Ataxia. Stroke. 2003;34:e178.
• Susanne M. Morton and Amy J. Bastian. Relative Contributions of Balance and Voluntary Leg-Coordination Deficits to Cerebellar Gait Ataxia. J Neurophysiol • VOL 89 • APRIL 2003
• Physical rehabilitation. Fourth Edition. Susan B. O`Sullivan; Thomas J.Schmitz
• Basic Clinical Neuroanatomy by Paul A. Young & Paul H. Young (1997)
文章來自: https://blog.xuite.net/wuchouping/physiotherapy/15440413-%E5%B0%8F%E8%85%A6%E9%81%8B%E5%8B%95%E5%A4%
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